Nome e Cognome del datore
Via_________________, n.,
CAP, Comune (pr) Luogo e data
Spett.le
DIREZ. PROV. DEL LAVORO Ufficio Provv. Amm.vi – Maternità
Via________________, n.
CAP, comune (pr)
OGGETTO: Domanda di anticipazione del periodo di astensione obbligatoria (D.Lgs. 151/2001)
Con la presente il sottoscritto datore di lavoro ____________________, nato a ______________(pr), il_____________, e residente in via__________, nel comune di____________(pr), codice fiscale__________________________,
DICHIARA
- che la lavoratrice ____________________ è attualmente alla ______ settimana di gravidanza (EPP 05/02/12);
- che l’orario di lavoro svolto è di _______ore settimanali
- che la stessa svolge mansioni di colf / collaboratrice domestica / badante
- che la Sig.ra____________________ non può essere utilmente adibita a mansioni diverse compatibili con il suo stato di gravidanza;
tutto ciò premesso
ai sensi del D.Lgs. 151/2001 si richiede l’astensione anticipata dal rapporto di lavoro
NOME E COGNOME DATORE
Allegato : certificato Gravidanza a rischio