Formule- domanda maternità anticipata

 

Nome e Cognome del datore

Via_________________, n.,

CAP, Comune (pr)                                                 Luogo e data

                                                                              Spett.le

                                                                              DIREZ. PROV. DEL LAVORO                                                                                                   Ufficio Provv. Amm.vi – Maternità

                                                                              Via________________, n.

                                                                              CAP, comune (pr)

OGGETTO: Domanda di anticipazione del periodo di astensione obbligatoria (D.Lgs. 151/2001)

Con la presente il sottoscritto datore di lavoro ____________________, nato a ______________(pr), il_____________, e residente in via__________, nel comune di____________(pr), codice fiscale__________________________,

DICHIARA

-       che la lavoratrice ____________________ è attualmente alla ______ settimana di gravidanza (EPP 05/02/12);

-       che l’orario di lavoro svolto è di _______ore settimanali

-       che la stessa svolge mansioni di colf / collaboratrice domestica / badante

-       che la Sig.ra____________________ non può essere utilmente adibita a mansioni diverse compatibili con il suo stato di gravidanza;

tutto ciò premesso

ai sensi del D.Lgs. 151/2001 si richiede l’astensione anticipata dal rapporto di lavoro

                                                                              NOME E COGNOME DATORE

 

Allegato : certificato Gravidanza a rischio

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